日韩欧美视频一区二区在线观看-日韩欧美天堂-日韩欧美亚欧在线视频-日韩欧美亚洲动漫综合-日韩欧美亚洲国产精品字幕久久-日韩欧美亚洲国产精品字幕久久久

- 藥品不良反應報告 -

患者信息

*姓名

*年齡

*性別

男 女

有無過敏史

無 有

體重（kg）

藥品信息2.1懷疑用藥信息

*藥品名稱

*生產廠家

批號

治療疾病

2.2合并用藥信息

是否合并用藥

否 是

不良反應信息

*不良反應表現

*過程描述

不良反應發生時間

不良反應結束時間

不良反應結果 請選擇 好轉 痊愈 惡化 未好轉

附件上傳(藥品照片、診斷書或其它相關材料)

+點擊上傳

報告者信息

您是否愿意留下上報信息，方便我們核實并為您提供更好地服務。

溫馨提示：報告者信息為隱私信息，我公司將做好信息維護與保密。

否 是

*姓名

*聯系電話/郵箱

關聯性評價

*內容 請選擇 確定